응급실 실습케이스 발표 자료, 간호학과 컨퍼런스 자료, 간호진단, 간호중재 : 담석증(Cholelithiasis) 2편

 

Ⅱ. CASE

1. 일반정보

✿ 실습병동: ER

✿ 환자이름: 김oo

✿ 성별/나이: M/50

✿ 입원일: 20XX. 04. 02

✿ 입원경로: 타병원에서T/F

✿ 자료수집기간: 20XX. 04. 04~

✿ 과거력: 20XX. 3월 8일 cholecystectomy

✿ 진단명: ➀ bleeding tendency ➁ S/P of cholecytectomy

✿ 입원동기: 상기환자는 3/28일 XX병원에서 복강경수술로 cholecystectomy를 수술 하신 분으로 bleeding tenderness 양상보여 응급실로 내원함

✿ 신체검진: ER에 도착당시 150/90-80-20-37.5⁰, 키170cm, 몸무게 60kg

✿ 흡연력: 있음

✿ 음주: 2-3병/1회 , 1회/2-3일 , 기간 30년(소주)

 

2. 신체검진

✿ 기형: 없음

✿ 동통: 없음

✿ 소화기계: 장애없음

✿ 순환기계: 장애없음

✿ 호흡기계: 장애없음

✿ 신경상태: 장애없음

✿ 의식상태: 명료

✿ 정서상태: 안정

✿ 식욕 -보통

✿ 수면상태 -5~6시간/1일

✿ 대/소변 - Foley keep

✿ 활동상태 -자유롭지못함

✿ 의식상태 -명료

 

3. 진단검사

➀ 혈액검사

검사명	정상범위	결과
		4/2	4/4	4/6	4/7	4/8
EPI	80-20sec	206
WBC Count	4.5-11 10*3/uL	3.70
RBC Count	4.2-6.1 10*6/uL	2.51	2.53▽	3.10▲		3.14▽
Hemoglobin	13-18g/dL	8.00	8.10▽	9,90▲		9.90 =
Hematocrit	38-52%	23.20	23.60▽	29.00▲		29.90▲
Platelet	130-450 10*3/uL	60.00	64.00▽	66.00▲		88.00▲
Lymphocyte	20-40%		15.50	34.80▽
ESR	0-15mm/hr				26

 

✿ 임상적의의

 RBC	▲증가: 다혈구혈증, 골수의 과다증식 ▽감소: 단백질, 철분, 비타민 B12, 엽산부족으로 인한 적혈구 생성부족, 요소, 방사선, creatinine, CM중독, 갑상선 기능저하증, 빈혈, 출혈, 백혈병
 WBC	▲증가: 세균성 감염, 백혈병, 다혈구혈증 ▽감소: 재생불량성 빈혈, 방사선 과다노출, 약물중독(CM, sulfonamides, phesylbutazone)
 hemoglobin	▲증가: 다혈구혈증, 탈수 ▽감소: 수액 과다, 빈혈
 hematocrit	▲증가: 다혈구혈증, 출혈, 탈수 ▽감소: 빈혈, 다량의 급성 출혈
 Platelet	▲증가: 다혈구혈증, 비장절제술 ▽감소: 골수억제, 재생불량성 빈혈, 혈소판 감소성 자반증
 Lympocyte	▲증가: 백혈병, 백일해, 감염성 단핵구증, 이하선염, 홍역, 수두, 천연두, 결핵, 갑상선 기능항진증, 부신피질 기능부전 ▽감소: 화상, 동상, 감염성 질환, 약물 중독
 ESR	▲증가: 염증, 감염, 혈액질환 또는 종양, 위장관질환, 교원병, 신장질환 ▽감소: 적혈구증다증, 진성다혈증, 구상적혈구증, 겸상적혈구빈혈

➁임상화학검사

검사명	정상범위	결과
		4/2	4/4	4/6	4/8
D. Bilirubin	0.05-0.6mg/dl	0.68
r-GTP	12-75 IU/L	235
T-chlesterol	120-220mg/이	112
T-calcium	8.5-10.5mg/이	74
GOT	0-38U/L	50	43=	64▲
T-Protein	6.6-8.7g/dl	5.5
Albumin	3.5-5.2g/이	3.20		3.47▲	4,0(정상)
Creatinine	0.5-1.2mg/이	1.3			1.2▽
CRP	0-0.5mg/이	1.50	2.60▲	0.64▽	0.60▽
Gloucose	70-110mg/이	158
Potassium	3.5-5.5mEq/l	3.1	3.4▲		4.6(정상)

 

 

✿임상적의의

 D. Bilirubin	▲증가: 황달
 r-GTP	▲증가:담즙울체, 간암, 간병변,폐쇄성 황달
 T-chlesterol	▽감소: 간장질환, 뇌혈전, 폐결핵, 갑상선 기능 항진증
 T-calcium	▲증가: 부갑상선 기능항진증, 다발성 골수종
 GOT	▲증가: 만성피로, 통증, 소화불량, 황달
 Albumin	▲증가: 특이항체성분증가, 염증성 질환 ▽감소: 영양불량, 흡수장애, 합성기능저하, 혈괄외 유출, 요로의 배설항진
 Creatinine	▲증가: 사구체신염, 신부전, 근위축, 요독증
 CRP	▲증가: 염증, 종양, 감염, 괴사
 Gloucose	▲증가: 당뇨병,간질환
 Potassium	▽감소: 불면증, 근육기능의 저하, 식욕저하, 부종, 심한 피로감

➂ 혈청학검사

- HBsAg/Ab (N/W-P)

- HIV Ab (N)

- STS (정밀) (정상)

➃ 혈액은행

- Crossmatching : 적합

➄ 영상의학

- Chest PA

- abdomen supine

- CT Angiography

↳ 판독결과:

· S/P laparoscopic cholecystectomy

: 복강경 담낭 절제술 이후

· Large amount of hemorrhagic fluid collection in perihepatic, both paracolic gutter, and pelvic cavity.

: 많은 양의 출혈이 간주위와 우측 대장측 구상고랑 (우측에 있는 대장 주변)과 골반강에 축척 되었다.

· Hematoma around op. site. - no detevtable active bleeding.

: 수술주변의 혈종 - 활발한 출혈은 발견 할 수 없다

· Liver cirrhosis.

: 간경변

· small amount of pleural effusion in both.

: 적은양의 양쪽 흉막삼출

 

4. 투여약물

약명	투여경로/ 용법/ 용량	적응증	부작용
보트로파 Botropase	성인 1일 1~2KU   소아는 0.3~1KU 정맥 또는 근육주사	출혈치료, 1차 및 2차 출혈증후군의 예방 및 치료(폐출혈, 비출혈, 구강내 출혈, 성기출혈, 신출혈, 창상으로부터의 출혈 등)	1) 혈전증ㆍ색전증 환자(뇌혈전, 심근경색, 혈전정맥염 등) 및 혈전증을 일으킬 우려가 있는 환자 2) 혈관내 산재된 응고 증후 환자 3) 트롬빈을 투여중인 환자(병용투여 시 혈전형성이 나타날 수 있다.)
뉴디짐주 Newdizime	1) 성인 : 1일2회 1~2g 정맥주사   2) 소아 : 1일 체중 Kg당 60~80mg(역가)을 3~4회로 분할하여 정맥주사	- 연쇄구균(장내구균 제외), - 패혈증 - 인후두염 - 신우신염 - 담낭염 - 복막염 - 자궁감염 - 수막염 - 중이염, 부비동염	1) 페니실린계 항생물질에 과민반응의 병력이 있는 환자 2) 본인 또는 부모, 형제가 기관지천식, 발진, 두드러기 등의 알레르기증상을 일으키기 쉬운 체질을 가진 환자 3) 중증의 간장애 환자 4) 경구 섭취가 불량한 환자 또는 비경구영양 환자, 고령자, 전신상태가 나쁜 환자
큐란정 Curan	1) 성인 1회 150mg 1일 2회 오전 및 취침시에 경구투여 2) 소아 8~18세의 경우 1회 150mg(체중 kg당 2mg) 1일 2회까지 경구투여	1. 위 · 십이지장궤양, 졸링거-엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전 투약(멘델슨증후군 예방), 수술후 궤양, 십이지장궤양 2. 다음 질환의 위점막 병변의 개선 : 급성위염, 만성위염의 급성악화기, 상부소화관출혈	1) 신장애 환자 2) 간장애 환자 3) 약물 과민증의 병력이 있는 환자 4) 고령자 5) 비스테로이드성 소염제를 병용 투여하고 있는 환자
염산페치딘 Pethidine	1. 통증의 완화: 1회 35~50 mg 피하/근육주사 긴급시 정맥주사	1. 격렬한 통증의 완화, 진정, 진경 2. 마취전 투약 3. 마취시의 보조 4. 무통분만	1) 간ㆍ신장애 환자 2) 호흡억제 환자 3) 천식발작 지속상태 환자 5) 부신피질기능저하증 6) 심방조동, 상실성빈맥
페니라민 Peniramin	성인 : 1회 5-10mg 1일 1-2회 피하, 근육 또는 정맥 주사	- 고초열 - 두드러기 - 소앙성 피부질환(습진 피부염, 피부소양증, 약진, 곤충자상), - 알레르기성비염 - 혈관 운동성 비염	1) 안내압상승 환자 2) 갑상선기능항진 환자 3) 협착성소화성궤양 포는 유문십이지장 폐색 환자 4) 순환기계 질환 환자 5) 고혈압 등 심혈관계 질환 환자 6) 간질 환자 7) 기관지염, 기관지확장중 및 천식 환자 8) 간질환 환자
vit K	신생아: 0.5~1mg/kg 근육 또는 정맥 주사	-출혈성 질환의 예방과 치료 -저 프로트롬빈 혈증	1) 간세포 손상으로 인한 저 프롬트롬빈혈증 환자 2) 담즙분비정지 환자
KCL	대용량-중심정맥 150Eq/L, 말초정맥 80mEq/L (infusion pump)	- 저혈증 교정 - Disitalis 중독 - 이뇨제 투여 후의 저칼륨혈증 교정	소화관 폐쇄, 궤양, 천공, 구토, 소화관 출혈, 설사, 일시적 심전도 장애

 

5. 간호진단/간호문제

의미있는 자료	발생날짜	간 호 진 단 명	해결날짜
s : “입안이 건조해요”   o : -구강 내 악취가 느껴졌다. -혀 표면이 갈라져 보였다. -구강 내 색깔이 어두웠다.	4/4	#1. 수분섭취 부족과 관련된 구강 건조	4/4
s : “아래 부분이 간지러운 것 같 아...”       o : 유치도뇨관을 한 주위에 발적이 있음	3/28	#2. 유치 도뇨관 삽입과 관련한 감염의 위험성	4/6
s : “ 걷고 싶어요 ” “ 침대에 누워만 있으 니까 답답해요 ”   o : 자꾸 화장실 간다하시며 침대에서 내려오심	4/6	#3. 병원 생활로 인한 활동의 지속성 장애	4/6

6. 간호계획

간 호 진 단	수분섭취 부족과 관련된 구강 점막의 변화			진단번호	#1
				진단일시	4/4
				평가일시	4/4
간호목표
ㆍ구강 안이 깨끗하다. ㆍ구강 내 색깔이 분홍빛이다.
간호계획		간호수행	평가		합리적 근거
1. 구강 내를 촉촉하게 한다.		ㆍMouth care를 제공한다.	ㆍ구강 내가 매끄럽게 보였으며, 빛에 반짝였다.		ㆍMouth care를 제공함으로써, 구강 내를 촉촉하게 해주고, 세균들을 닦아 낸다.
2. 구강건조를 막기위해 수분섭취를 격려한다		ㆍ물을 자주 마실수 있게 함(수분 섭취를 증가시킨다.) ㆍ입을 자주 헹궈준다.	·혓바닥 갈라짐이 사라졌으 며, 구강 내가 촉촉해 보였 다.		.수분섭취를 격려함으로써, 구강 내를 청결(촉촉)하게 해주며, 침샘염을 예방 해 준다.
3. 환자 스스로가 간호 활동에 참여 하도록 한다.		- 혀 끝이 까칠하다고 느낄 정도로 건조해졌다고 느꼈을 때 간호사에게 알리도록 했다.	ㆍ환자는 자신의 구강이 건조해졌다고 느꼈을 때 간호사에게 이를 알렸다.		ㆍ환자 스스로 간호 활동에 참여하도록 하여 간호의 효과가 증진된다.
		- 되도록 입으로 호흡하기 보단 코로 숨을 쉴 것을 교육했다.	ㆍ입을 다물고 숨을 쉬는 모습을 자주 보게 되었다.		ㆍ입을 벌리고 호흡을 하면 수분 증발량이 증가하여 구강 내가 더욱 건조하게 된다.

간 호 진 단	유치 도뇨관 삽입과 관련한 감염의 위험성			진단번호	#2
				진단일시	3/28
				평가일시	4/6
간호목표
ㆍ소양감이 감소 된다.
간호계획		간호수행	평가		합리적 근거
1. 국소적, 전신적 증상, 징후를 모니터링 한다.		ㆍ매일 환자에게 현재 상태에 대해 질문 했다.	ㆍ점차 간지러움이 감소 되었다고 했다.		ㆍ소양증 정도는 감염 위험성을 파악하는 데 도움이 되는 자료이다.
2. 방광훈련을 교육한다		ㆍ환자에게 다량의 물을 마시게 한 뒤 2시간마다 소변을 보게한다.	ㆍ유치도뇨관 제거 후 별다른 도움 없이 자가 배뇨하였다.		ㆍ방광훈련을 함으로써 요로감염을 막고 배뇨기능을 유지하게 한다.
2. 유치 도뇨관 삽입 부위를 청결히 한다.		ㆍ환자에게 유치 도뇨관의 관리법에 대해 설명했다.	ㆍ환자가 고개를 끄덕였다.		ㆍ도뇨관을 잡아당기면 관이 빠질 수 있고 수집통을 방광 보다 위로 올리면 소변이 역류되어 환자의 방광 내로 들어갈 수 있다.
		- 도뇨관을 잡아당기거나 수집통을 방광 보다 위로 올리지 말라고 말했다.
		ㆍ환자와 접촉 시 무균술을 사용했다.			ㆍ무균법은 환자에게 균의 전파를 막고 청결함을 유지한다.
		ㆍ환자와 접촉 전 손을 씻었다.
		ㆍ유치도뇨 간호시 surgical gloves를 사용한다

간 호 진 단	병원 생활로 인한 활동의 지속성 장애			진단번호	#3
				진단일시	4/6
				평가일시	4/6
간호목표
ㆍ병원 생활에 적응한다.
간호계획		간호수행	평가		합리적 근거
1. 환자가 치료의 목적을 알게 한다.		ㆍ 침상 위에서 안정을 취해야 하는 이유를 설명 했다.	ㆍ알겠다고 했다.		ㆍ치료의 목적을 이해하면 갑갑하더라도 병원 생활에 적응하기 쉽다.
2. 침상 위에서 할 수 있는 활동들을 알도록 한다.		ㆍ다리 운동, 허리 운동을 권장한다.	ㆍ다리, 허리 운동하는 모습을 자주 보게 되었다.		ㆍ침상 위에서 운동을 함으로서, 침상 밖에서 하는 활동을 못함에 대한 약간의 보상 효과를 볼 수 있다. 또한 장기간 침상 위 생활을 하면서 Sore 생성을 예방 할 수 있다.
3. 환자의 현재 상태를 설명해준다		·Hb의 수치가 낮고 출형양상이 있으심을 설명한다	·계속 침상안정을 유지하고 계심

대상자	김00	교육자	간호사	시간		15:00
일시	OOOO년 OO월 OO일		장소	XX병원
대상자의 진단명	유치도뇨관 삽입과 관련한 감염의 위험성		학습주제	유치도뇨관을 제거하기 전 방광훈련에 대해서 교육한다
학습목표	장기 : 방광훈련을 함으로써 요로감염을 막고 배뇨기능을 촉진한다       단기 : 환자에게 다량의 물을 나시게 하여 2시간 마다 소변을 보게 한다
학습 내용					교육 매체
방광훈련 목적 (1)요로감염을 막고 배뇨기능을 유지하기 위함 (2)환자는 청결하게 하고 피부손상을 막기 위함 (3)사회적 적응을 도와주기 위함   방법 (1)피부를 청결하고 건조하게 유지한다. (2)환자에게 청결하게 하고 피부손상을 막기 위함. (3)커튼이나 스크린을 친다. (4)변기나 화장실을 이용하여 규칙적으로 배뇨하도록 계획한다. (5)환자에게 다량의 물을 마시게 한다. (6)30분 후에 배뇨시켜 본다. (7)환자에게 2시간마다 소변을 보게 한다. (8)오후 5시 이후에는 수분을 제한한다. (9)환자에게 섭취한 수분의 양과 시간, 배설한 양과 시간을 기억하도록 한다. (10)환자에게 가능하면 지정된 시간까지 참도록 격려해 준다. 긍정적 강화요법. (11)필요시 도뇨하고 잔뇨검사를 한다. (12)유치도뇨를 하고 있는 경우 유치도뇨관을 잠그고 배뇨시키는 시간 간격을 점차 늘려 간 후 유치도뇨관을 제거한다.					환자의 상태를 나타내 는 소견서, 프린트물

 

 

9. 퇴원요약

날 짜	내 용
4/2 월	➀ 내원 3/28일 전남중앙병원에서 복강경수술로 cholecystic로 Laparoscopy을 하신분으로 bleeding tenderness로 양상보여 응급실로 내원함 (응급실 내원시 V/S: 150/90-80-20-37.5⁰ ) ➁ 병동으로 인계후에 환자 올림 (V/S: 160/90-70-20-37.0 spo2 96%)
4/3 화	➀ 16:00 V/S: 130/90-60-20-36.0 spo2 99% 환자 특별한 pain호소 없으심 ➁ 보호자와 면담함 - 환자 상태에 대해서 설명드림
4/4 수	➀ 16:00 V/S: 140/80-57-15-36.0 spo2 94% 환자 pain없으나 oral dry 간간히 oral 가글함 ➁ 보호자와 면담함 - 보호자가 상주 할 수 없어 아는동생이 있기로 하심
4/5 목	➀ 16:00 V/S: 150/90-55-14-36.0 spo2 90% 환자 특별한 paikn호소 없으심 ➁ 전과전동하심 (ICU ⇒ 3WD) - V/S: 150/90-80-20-37.5
4/6 금	➀ 15:00 소변줄 제거함 ➁ 환자 화장실 가신다며 간간히 bed out 하려하심: 환자상태 설명드리며 절대 안정 설명함 ➂ 15:30 V/S: 150/90-68-20-36.2
4/7 토	➀ 19:05 V/S 160/90-84-20 ➁ 머리를감다가 코피를 흘리시고 어지럼증 호소> 침상안정 설명함 ➂ wound oozing 있어서 Dr함 ➃ Pain mild 하심
4/8 일	➀ 복부통증 현재 있으나 참을 만 하다고 하심
4/9 월	➀ 20:00 Dr임동표 간 안좋은 것은 앞으로 금주 해야하고 더 나빠지지 않게 주의하자고 함 ➁안과협진진료: “수 개월 전부터 양 눈이 침침하고 누꼽이 끼고 눈물이 흘러요” -> 안약 처방받으심
4/10 화	➀ 00:05 H-vac site oosing sing 보이지 않음 ➁ 08:30 복부에 간헐적인 통증호소함
4/11 수	16:00 수술부위 통증 호소 없음 ambulatiom well
4/12 목	16:00 수술부위 통증 호소 없음 ambulatiom well
4/13 금	16:00 수술부위 통증 호소 없음 ambulatiom well

 

10. 실습후기

-김OO

처음으로 나간 실습이 응급실이라서 설레임 반 두려움 반으로 나갔는데 생각보다 선생님이 친절하시고 잘 가르쳐 주셔서 감사했다. 학생간호사 신분이라서 임상에서 할 수 있는 일이 한계가 있었기에 실재로 해본것은 많지 않았다. 그러나 옆에서 간호사 선생님들이 하시는 일들을 지켜보면서 “나도 언젠가는 저렇게 능숙하게 일을 할 수 있는 날이 오겠지 .....!” 라는 기대감을 가져 보았다. 워낙 응급실이라는 곳의 특성상 irritable 한 일이 많아 긴장을 늦출 수가 없었다, 매일 마다 특이한 환자들을 경험하면서 간호사라는 직업이 얼마나 순발력이 필요한 곳인지 절감하게 되었다. 또한 많은 case가 있어서 질병에 대해 다양하게 배울 수 있어서 질병을 이해하는데 많은 도움이 되었다. 멀쩡하다가 갑작스럽게 쓰러져서 응급실로 실려오는 환자분들을 보면서 매일매일 건강을 유지하면서 살아간다는 것이 얼마나 소중한 것인지 새삼스럽게 깨닫는 시간이기도 했다. 지난 2주 동안의 실습으로 내가 얼마나 부족하며 많이 알고 배워야 할지 절실히 느끼는 순간순간들이 많이 있었지만 예비간호사로써 한 발자국 더 가까워 진 것 같아 한편으로는 뿌듯하였다. 더 성실하게 배워서 멋진 간호사가 되는 그날을 꿈꾼다........^^

 

-이OO

2학년이 되어 처음 실습을 하게 된 곳이 응급실이어서 처음에는 걱정을 많이 했었다. 하지만 어떻게 보면 응급실이 병동이나 다른 곳보다는 배울 점이 더 많다는 생각을 하게 되었다. 아직 할 수 있는 건 vital 밖에 없고, 의학용어도 잘 모르니 인수인계 시간에 들은 단어를 실습 끝나고 집에 와서 인터넷으로 찾기에 급급하기도 했지만, 그렇게 조사한 덕분에 의학용어를 좀 더 잘 알게 되고, 또 수업시간에 배운 의학용어가 아닌 현장에서 자주 쓰이는 의학용어를 알게 되어서 기뻤다. 매일 혈관 없는 환자에게 주사를 놓기 위해 씨름하시는 간호사 선생님들을 보며 “나는 언제쯤 저렇게 주사를 놓을 수 있게 될까?” 라는 생각을 했었다. 그리곤 “나도 저렇게 완벽하게 주사를 놓는 간호사가 되자.”고 다짐했다. 첫 실습 날만해도 2주가 언제 지나갈까? 라는 생각을 했었는데 실습이 끝나고 보니 2주라는 시간은 참 짧은 것 같다. 2주라는 시간동안 응급실에서 실습을 하게 되어 기뻤고, 응급실이라는 곳이 어떤 곳인지 잘 알게 되었다. 미래엔 나도 환자들에게 도움을 줄 수 있는 멋진 간호사가 되기를 소망한다.

 

 

 

11. 참고문헌

○ 전시자 외/ 제4판 성인간호학/ 서울 : 현문사, 2005

○ 김조자외/ 성인간호학 2/ 서울 : 현문사. 2002

○ 박창수 외/ 일반병리학/ 서울 : KMS, 2007

○ 한국해부생리학 교수협의회 편/ 개정판 인체해부학/ 서울 : 현문사, 2003

○ 성인간호학1.2 /

 

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