응급실 실습케이스 발표 자료, 간호학과 컨퍼런스 자료, 간호진단, 간호중재 : 담석증(Cholelithiasis) 1편

 

Ⅰ. 질병에 대한 고찰

1. 담낭의 구조 및 기능

 

1) 담낭의 구조

 

담낭은 7~10cm 정도로 서양배 모양의 기관이며 간의 아래쪽 움푹 들어간 곳에 놓여있다. 담낭에서 나온 담낭관은 간의 간담관과 합쳐져 총담관을 이룬다.

총담관의 담즙은 Oddi 괄약근을 통해 십이지장으로 들어간다. 간에서 만들어진 담즙은 담낭에서 저장되었다가 이 괄약근이 수축하거나 이완될 때 십이지장으로 들어간다.

2) 담낭의 기능

담낭은 담도계의 중요한 조절기관으로 담즙의 농축, 저장, 배설을 조절한다.

(1) 담즙의 농축과 저장

담낭은 50~75mL의 담즙을 저장할 수 있는데, 간세포는 이 저장량보다 10배나 많은 600~1,000mL를 매일 생산한다.

담낭점막은 물과 전해질을 흡수하여 담즙을 농축하고, 담즙산염, 콜레스테롤, lecithin, 빌리루빈 등이 포함된 담즙을 5~10배로 농축하여 담낭에 저장한다.

 

(2) 담즙배설 조절

지방이 소장에서 소화될 때 cholecystokinin이란 호르몬이 장점막에서 유리된다. cholecystokinin은 혈류를 통해 담낭으로 들어가 담낭벽에 있는 평활근을 수축시키고 Oddi괄약근을 이완시킨다. 미주신경의 자극 역시 담낭수축을 돕는다. 십이지장과 공장에서 secretin이란 호르몬이 나와 간의 담즙배설을 약하게 자극하고, 음식물이 연동운동을 자극하면 Oddi괄약근은 더욱 이완된다. 이런 요소들이 결합하면 담낭수축과 연동운동이 있을 때 담즙은 담낭에서 십이지장으로 흘러 들어오게 된다.

 

2. 담석증(Cholelithiasis)

1) 역학

우리나라에서는 담석증의 발생빈도가 적었으나 근래 식생활이 서구화되면서 빠른 속도로 늘고 있다. 보통 나이가 많을수록, 도시에 살수록, 남성보다 여성이 더 빈발하는 경향을 보인다. 호발부위는 다음과 같다.

담석증과 관련된 몇 가지 요인은 다음과 같다.

- 여성이 남성보다 빈도가 높다.(2~3배)

- 40대 이상이 젊은 사람보다 발생빈도가 높다.

- 경구피임약을 복용한 여성에게 담석증이 생길 가능성이 2배가량 높다.

- 아이가 없는 여성보다 아이를 많이 낳은 경산부에게 잘 생긴다.

- 고지방 섭취와 담즙의 콜레스테롤 포화는 담석증의 요인이 된다.

- 비만과 당뇨병은 담석 형성의 위험도를 증가시킨다.

- 광범위한 장절제를 한사람은 담즙산염의 재순환이 방해되기 때문에 담석증의 빈도가 3~5배 가량 더 높다.

- 간경화증, 겸상적혈구 빈혈, 고지혈증 환자에게 많다.

- 담석증 환자의 2/3가 만성 담낭염 환자이다.

2) 원인

담석은 정상 또는 비정상 담즙성분의 응집, 증식, 정체, 염증 등에 의해 형성되며, 콜레스테롤 담석과 혼합석이 전체의 80%를 차지하며 색소담석이 나머지 20%를 차지한다. 콜레스테롤 담석과 혼합석은 약 70%이상의 콜레스테롤 모노하이드레이트(cholesterol monohydrate)와 칼슘염, 담즙산, 담즙색소, 단백질, 지방산, 인지질 등의 복합물로 구성되어 있다. 색소담석은 대부분 칼슘 빌리루빈산(calcium bilirubinate)으로 구성되어 있으며 콜레스테롤 함유량은 10% 미만이다.

담석은 담관을 막아 폐색을 일으키고 황달과 지방 흡수장애를 초래한다. 담석은 담관의 벽을 압박하고 괴사, 감염을 일으키며 경련(spasm)이나 통증을 유발한다.

 

(1) 대사적 요인

- 고콜레스테롤 담석 : 딱딱하고 회노란색이며 과립사의 표면을 가지고 있다. 순수한 콜레스테롤결석의 발생은 상대적으로 적고, 많은 경우에서 빌리루빈이나 칼슘-빌리루빈과 섞여있다.

- 고빌리루빈 담석 : 겸상적혈구증이나 지중해빈혈 같은 용혈성 빈혈에서는 담낭의 빌리루빈 결석과 관련이 많으며 이 경우 발생되는 담석은 주로 갈색이며, 작고 불규칙한 모양을 가지고 있다.

 

(2) 저류

담즙 정체로 인해 결석이 형성될 수 있다. 담낭에서의 담즙의 정체는 물과 쉽게 용해되는 염의 과도한 흡수로 인해 콜레스테롤과 담즙색소의 농축을 야기한다. 이러한 환경에서의 결석 형성의 촉진히 혼합결석으로 이끌고 이것이 가장 보편적인 형태이다. 혼합결석은 다양한 크기이면서 표면은 갈색을 보이고, 특히 가장자리는 검정색이며 여러면으로 구성되어 있다.

(3) 염증

때때로 박테리아 감염에 의해서도 야기될 수 있다. 그것은 담즙의 구성을 변화시킨다. 염증상태의 담낭의 점막은 정상 점막과 달리 콜레스테롤의 용해도를 감소시킴과 함께 담즙산을 흡수한다. 염증상태의 복합결석은 칼슘이 풍부하고 다른 결석보다 단단하다. 그것들은 희게 보이고 특징적으로 방사선 불투과성이다.

3) 예방

간호사는 담석증의 고위험 진단을 알고 조기에 발견해야 한다. 담석의 고위험 집단을 흔히‘4F'라고 하는데, 이는 여성(female), 40~50대(forty~fifty), 비만(fatty), 임신 횟수가 많은 여성(fecund)을 말한다. 또 스트레스가 많거나 폭음, 폭식하는 사람도 위험군에 속한다. 1차적 예방으로 비만과 좌식생활을 피하게 하는데, 이는 혈청 콜레스테롤치를 상승시키기 때문이다. 당뇨병, 겸상 적혈구빈혈(sickle cell anemia), 고지질혈증(hyperlipidemia) 등과 같은 만성 건강문제를 조절하여 담석증을 예방한다.

담석증은 담석 형성으로 인해 담도염, 담낭염, 총담관결석증, 담석, 장 마비 등을 초래한다. 총담관결석증은 담도염, 폐쇄성 황달, 췌장염, 속발성 담도성 경화증 등을 초래한다. 담도염은 패혈성 쇼크와 죽음을 초래하며, 담석에 의한 장 마비는 장 천공, 복막염, 패혈증, 속발성 감염, 패혈성 쇼크 등을 일으킬 수 있는 장폐색의 원인이 된다. 따라서 담석증 예방이 중요하다.

4) 임상증상

담석증은 흔히 무증상이며, 기본적인 방사선 검사, 수술 부검시 우연히 발견된다. 담석증은 담석이 담관을 막거나 염증을 일으킬 때까지 증상이나 징후가 없다. 다만 고칼로리 식이나 지상음식 섭취 후의 소화불량, 가끔 우상복부 불편감과 식후 트림이 정상인보다 심할 수 있다.

담석이 담도계를 막으면 담석산통(gallstone colic)이나 담관 산통(biliary colic)이 생긴다. 통증은 갑작스럽게 중앙 심와부(midepigastrium)에서 시작하여 우상복부로 퍼지고 견갑골 하부의 등과 우측 어깨로 방사된다. 침대에 누워 있다면 계속 뒤척이게 되고, 때때로 완전히 지치게 된다. 담도가 막히면 담낭이 팽만되고 결국 감염된다. 염증이 있으며 오한과 발열이 나타난다.

총담관이 폐색되면 담즙이 십이지장으로 배설되지 못해 혈류로 흡수되고 혈청의 총 빌리루빈과 결합빌리루빈이 상승하며 황달이 생긴다. 과다한 결합빌리루빈은 신장으로 배출되어 소변이 매우 어두운 색으로 변하게 되며, 담즙이 십이지장으로 흐르지 못해 대변이 회색으로 나온다. 지방과 지용성 비타민 A, D, E, K의 흡수에 장애가 생기며, 특히 비타민 K가 흡수되지 않아 프로트롬빈 시간이 연장된다. 담석이 담도를 지속적으로 폐쇄하고 있으면 농양, 괴사, 천공으로 복막염이 발생한다.

 

5) 진단검사

(1) 단순 복부 촬영 (simple abdomic)

(2) 정맥담관 조영술(Intravenous cholangiography)

(3) 경구담낭조영술(Oral Cholecystography)

(4) 초음파 진단(abdomic sono)

(5) 내시경적 역행적 췌담관 조영술

(Endoscopic Retrograde cholangiopancreatoscopy : ERCP)

(6) 경피성 간담관 조영술(percutaneous transhepatic cholangiography : PTC)

 

6) 치료

산통발작이 있을 때는 안정시키고 진통제․진경제를 투여하며 대장균․포도상구균에 유효한 항생물질도 투여한다.

식사는 지방질을 제한한 유동식 또는 죽을 먹게 한다. 산통이 가라앉으면 십이지장 sonde법으로 담즙의 울혈를 제거하고 담석을 십이지장 속으로 흘러나가게 하는 방법도 있다.

담낭에 구멍이 뚫릴 위험이 있거나 결석에 의한 담도폐색이 지속되어 황달이 될 우려가 있을 때는 외과적인 처치가 불가피하다.

 

- 본 케이스는 laparoscopic

cholecystectomy 실시

 

3. 담낭절제술

<담낭절제술의 피부 절개부위>

 

 

 

 

 

 

 <담낭절제수술>

1) 적응증

담낭 내에만 결석이 있는 경우는 임상 경과, 복부 초음파 검사, 수술 전 DIC(또는 ERCP), 간기능 검사 및 수술중 조영 등으로 총담관 내에 결석이 없다고 판단될 경우에 시행

2) 수술술기

담낭을 간장과의 부착면에서 떼어내고, 담낭 담관 및 담낭에 들어가는 혈관을 잘라내고 담낭을 제거한다.

3) 수술 중 합병증

- 간상부로부터의 출혈

- 우간동맥 절단 및 손상

- 총담관 절단 또는 벽손상

4. 복강경 담낭 절제술

복강경 담낭 절제술은 복강경을 이용하여 담낭을 절제하는 수술이다.

1) 수술술기

레이저 복강경 담낭절제술은 배꼽 부위를 포함한 복부의 3곳에 복강 내로 통하는 1cm 정도의 통로를 만들어 레이저와 복강경을 삽입한 후 담낭을 절제하는 수술이다.

2) 복강경을 이용한 담낭 절제술의 장점

복강경에 부착된 카메라를 통해 담도계를 모니터 화면으로 관찰하면서 담낭을 절제하기 때문에 개복술 후의 마비성 장폐색이나 통증을 줄이고 입원일도 단축시키는 장점이 있다.

3) 복강경 담낭 절제술의 단점

레이저 복강경 담낭절제술은 복강 내시경을 통한 제한된 시야에서 행해지는 정교한 미세수술이기 때문에 개복 담낭절제술에 비해 고도의 장비와 기술이 필요하며, 수술 소요시간도 길다.

4) 복강경 담낭 절제술의 주의점

정교한 수술이므로 수술 도중 대상자가 조금이라도 움직이면 좋은 시야를 확보할 수 없기 때문에 반드시 전신마취를 시행해야 한다.

또한 시술시야가 제한되므로 담낭 주위 상복부의 심한 유착, 담관에 있는 담석, 급성 췌장염, 심한 담낭염 등이 있는 경우에는 시술할 수 없다.

* 금기

- 전신마취가 불가능한 허약한 환자 - 임신․병적비만

- 복벽 ․ 횡격막탈장 - 심한 괴사성 담낭염 - 과거 수술로 우상복부의 심한 유착- 문맥압항진증

5) 수술 준비 및 재료

- 마취

-> 종류 : General(전신마취)

-> 마취제 : midazolam 75mg

- 수술체위 : Supine

- 피부준비 및 절개 :

-> 피부소독제 : Betadine solution

-> 소독부위와 절개부위 피부소독

 

- 수술준비물

① maior set, L.C. set ② bovie, 4x4 거즈

③ #15 mess, skil 5호

dexon 2-0(9827-51) / vicryl 3-0 (w9120) , 4-0 (w9074 )

locc syringe, 카메라 비닐, steri-strip medress 5x7 : 4개.

④ disposable trocar 5mm : 2개, 10mm : 2개 / endoclip m, ml

⑤ OBGY clam fcp 5mm, 10mm

⑥ MGB telelope o도 10mm / MGB light source cable (주황)

suction tip & line / co2 line / irrigation용 trocar

⑦ pds endoloop, open lap loop / endoscopic argon probe (5mm, 10mm)

hemovac 100(4.8) lap bag

 

6) 수술과정

- Prep.

① 환자의 배꼽을 betadine soap으로 닦아낸 후 betadine soap gauze로 바깥쪽을 향하여 원을 그려가며 문지른다.(3-4회) 배꼽아래 5cm- 액와선까지

② skin towel로 닦아낸다.

③ 같은 부위를 alcohol gauze로 닦아낸다.

 

(1) 환자를 supine position으로 눕히고 전신 마취를 하며 수술대의 좌우로 영상모니터를 설치하여 집도의 및 보조자가 수술 시야를 볼 수 있게 한다. -> painting : 소독된 forcep 이용하여 betadine solution gauze를 집어서 수술 부위를 다시 한번 닦아냄.

(2) Pentothal sodium으로 마취를 하고 endotracheal tube를 삽입하고 인공 호흡기를 연결하여 준다.

(3) 제대 하방에 좌우로 절개를 한 후 복벽을 손으로 잡아 올려 복강내 장기 손상을 조심하면서 Verres침을 복강내로 삽입한다. 복강경이 복강내로 제대로 들어 간 것을 확인 한 후 CO2를 주입한다.

(4) Verres침을 뽑고 그 자리에 내시경을 넣어 복강경으로 수술이 가능한 지를 판단한 후 심와부에 10mm, 우측 전액와선과 늑골 하단에 5mm 삽관을 한다.

(5) 담낭을 확인하고 담관을 결찰하고 자른다.

(6) 담낭을 밑에서부터 간에 붙은 부위를 전기소작기로 박리하여 나간다. 작은 혈관은 소작기로 지혈하면서 잘라낸다.

(7) 담낭이 떨어지면 담낭을 복강경 삽입 부위를 통하여 밖으로 꺼낸다.

(8) 절개부위는 흡수 봉합사로 피하봉합을 하거나, skin stapler로 봉합한다.

 

5. 수술 전＆후 간호

※ 수술전 간호

· 수액유지: 오심, 구토, 체온상승 등으로 인한 체액의 결핍시

· 손상의 예방: 비타민 K를 투여

· 대상자교육: 흉부와 담낭의 X-선 검사/ 소변,대변 검사/ 심전도/ 간기능 검사/ 지혈시간

· 자가간호 증진

※ 수술 후 간호

· 마취에서 회복시 low fowler position.

· 절개부위를 고정하고 얕은 호흡으로 통증을 감소.

· 1-2시간마자 규칙적으로 기침과 심호흡.

· 5% 포도당이나 생리식염수를 정맥으로 투입

· 저지방 식이

· 활동시 드레싱과 배액주머니가 안전하도록 조취

 

 

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