간호학과 컨퍼런스 자료 : 결핵성 흉막염 케이스 발표, 간호진단, 간호중재

학생 실습 시절에 

발표 한 자료 입니다.

부족한게 많아요 ^^;;

 

참고만 해주세요 

교수님한테 욕먹어도

책임 못집니다 ㅎㅎ

 

 

 

Ⅴ. 간호진단/간호문제

#1. 중환자실 환경과 관련된 수면장애
발생날짜		7. 28	해결날짜
자료수집	주관적인 자료	“시끄러워서 잠을 이룰수가 없어”
	객관적인 자료	- 수면을 잘 이루시지 못하신다며 불편함을 호소하심 - night 수면을 이루시지 못하는 모습 관찰됨
간호목표	* 단기목표 ⇒ 수면을 잘 이루신다 1일/7시간 이상 * 장기목표 ⇒ 입원기간동안 수면패턴이 안정적으로 유지된다. ⇒ 수면부족으로 인한 생리적 탈진이 발생하지 않는다.
간호계획 및 수행	1. 대상자의 수면 패턴을 사정한다. (낮 시간의 수면여부, 수면시간) 2. 대상자의 가능한 범위 내에서 신체활동을 격려한다. (체위 바꾸기, 스스로 물마시기, 옷갈아입기 ) 3. 대상자의 주변 환경에 수면을 방해하는 요인을 관찰 후 제거하도록 한다. (방문객 시간 제한, 불필요한 소음 관찰 제거) 4. 이른 아침 시간에 활동이나 스트레스 중재에 환자를 두지 않는다. 5. 취침전 구강간호, 기저귀 갈기 등을 해줌으로 대상자의 안위를 증진시킨다. 6. 대상자의 통증, 체위 등을 수시로 사정한다. 7. 대상자의 취침시간대에는 처치등을 하지 않도록 한다.
간호평가	* condition저하로 낮시간대도 눈을 감고 계심 * 환자의 v/s 8월13일 14:20 110/90-72-36.5-20 정상범위 유지 * 밤 중에도 자주 깨어 있는 모습이 관찰됨 * 여전히 수면부족을 호소하고 계시며 밤중 깨어있는 모습이 관찰됨.

#2. 부동과 관련된 피부통합장애
발생날짜		2012. 8. 7	해결날짜
자료수집	주관적인 자료	“따갑고 간지러워”
	객관적인 자료	* 기저귀를 손으로 만지작 거리며 불편함을 호소하심. * 외음부쪽에 붉은 발적이 관찰됨. * 스스로 체위변경 할 수 없음.
간호목표	*단기목표 ⇒ 대상자의 외음부의 발적이 없어진다. *장기목표 ⇒ 외음부에 청결한 피부상태를 유지시킨다
간호계획 및 수행	1. 체위변경 시 환자의 현재 피부상태를 사정한다. 2. 기저귀를 자주 확인하여 배변시에는 바로 교환해준다 3. 배변 후에는 깨끗이 닦아 드리고 잘 건조시켜준다. 4. 침상에서 통풍이 잘 되도록 한다. 5. 따갑거나 가려움을 호소할 때 마다 처방된 연고나 파우더를 도포해준다. 6. 대상자의 condition을 살피고 움직일 수 있는 범위 내에서 신체활동을사정한다. 7. 시트에 주름이 생기지 않도록 1시간에 1번씩 살펴보고 펴준다. 8. 분비물이나 배설물은 빠른 시간 내에 치워준다. 9. 피부의 색, 습도, 탄력도를 2시간마다 사정한다.
간호평가	* 대상자 “이제 가렵지는 않아..” 라고 하심. * 외음부에 아직 발적은 남아있음.

 

# 식욕부진과 관련된 영양불균형
발생날짜		2012. 8. 7	해결날짜	-
자료수집	주관적인 자료	“ 입맛이 없어 먹기가 싫어 ” “ 삼키기가 힘들어 ”
	객관적인 자료	끼니때 마다 거의 드시지 못하는 모습이 관찰됨 당 수치가 감소됨이 관찰됨 축 쳐진 모습과 생기가 없어 보이고 전반적으로 쇠약해 보임이 관찰됨
간호목표	* 단기목표 ⇒ 식욕부진과 관련된 원인을 파악하여 완화 시킬 수 있다. * 장기목표 ⇒ 정상적인 영양상태를 유지할 수 있다.
간호계획 및 수행	1. 현재 영양 상태를 파악하고 하루 섭취량을 사정한다. 2. 매일 식사에서 적절한 영양 섭취의 중요성을 설명하고 섭취하도록 격려한다. 3. 영양의 균형을 측정하기 위해 섭취량과 배설량을 기록한다. 3. 체중을 유지하고 단백질을 절약하기 위해 충분한 양의 탄수화물을 제공한다. 4. 소량의 식사를 자주하도록 하여 충분한 영양을 섭취하도록 한다. 5. 부종이나 복수가 있기 때문에 수분과 염분섭취는 되도록 제한한다. 6. 불쾌한 냄새등으로 식욕이 저하될수 있으므로 식사 전에 기저귀을 확인하여 최소한 편안한 환경을 제공한다 7. 식 후에는 구강간호을 실시한다 8. 당검사를 정해진 시간마다 하여 감소될 때 마다 구강섭취를 적극 격려한다. - 필요시 50% D/W을 처방하여 정맥으로 투여 9. 처방에 따라 전해질 보충 및 영양제등 정맥으로 투여한다.
간호평가	*섭취량이 조금씩 증가함이 관찰되나 여전히 구강섭취를 어려워 하심. (I/O check)

 

ㅇ

#4. 복수, 부종과 관련된 비효율적인 호흡양상
발생날짜		2012. 7. 22	해결날짜
자료수집	주관적인 자료	* “숨쉬기가 힘들어요..” * “배가 불러서 불편해요”
	객관적인 자료	* abdomen distension & ascites & 전신부종 심한 상태임. * 맥박 - 113 , 호흡 - 24 , AC - 96cm * 앙와위에 호흡곤란을 보이심.
간호목표	* 단기목표 ⇒ 호흡과 맥박이 정상수치를 유지한다. ⇒ 호흡곤란 호소하지 않는다. * 장기목표 ⇒ 효율적인 호흡상태 유지한다. ⇒ 복수와 부종이 완화된다.
간호계획 및 수행	1. Fowler's 또는 semi-Fowler's position을 취해준다. 2. q1hrs 마다 V/S 측정한다. 3. O2 2L를 공급한다. 4. oxymeter 모니터를 잘 관찰한다. 5. 매일 복부의 둘레를 잰다. (7월 27- 96cm, 28일-98cm ~ 8월 6일-98cm, 7일-99cm check) 6. 처방에 따라 복수천자를 한다. (paracentesis 시행 - 8월9일 : 3000cc , 8월10 : 3000cc) 7. 부종완화를 위해 하지 밑에 베개를 데 준다. 8. I&O check를 한다. 9. 저알부민혈증으로 인한 부종시 알부민을 투여한다.
간호평가	* 호흡곤란 호소 없으심. * both leg edema 약간의 감소 보임. * 복수천자후 abd. distension 감소 소견 보임. (복수천자 전 99cm ⇒ 복수천자 후 93cm) * 산소포화도 안정적으로 유지됨. (97~100%) * V/S : 120/80-93-20-36.3

 

 

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