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출혈과 관련된 체액부족
(Deficient fluid volume)
<주관적 자료>
"갈증이 나요"
"목말라요"
"물을 계속 마시고 싶어요"
<객관적 자료>
Pulse 100회/분 또는
맥박 120회/분
피부가 건조하게 관찰됨
혀가 말라 있음
혈액검사상 Hb/Hct:7.5g/dl/23.6%
Na:117 mEq/L K:2.6 mEq/L CI:63 mEq/L
(혈액검사를 첨부할시 정확한 날짜 기재)
OO수술 예정으로 OO부터 금식유지중임
OO진단 받아 치료상 OO부터 금식 처방되어 유지중임
토혈 100cc 관찰됨
혈변 OO회
처방된 수액 5%DS 80cc/hr 유지중임
<간호목표>
장기목표 : 혈액검사상 채액이 정상범위 내로 균형이 유지된다
혈액검사상 채액과 관련된 수치가 정상범위를 유지한다
단기목표 : 갈증 호소가 감소한다
피부 건조가 감소한다
<간호계획 및 수행>
| 간호계획 | 수행 | 이론적 근거 |
| 체액 부족 상태를 사정한다 | 유치도뇨관을 삽입하고 시간당 소변량을 측정하였다 (시간당 소변량 정상범위기재) 8시간마다 I/O를 측정하였다 피부 및 구강건조 상태, 혈변 및 토혈 증상을 관찰하였다 |
체액균형은 생명의 유지에 필수적이다 (전해질수치 및 HCT, Hb 수치 알고있기) |
| 필요시 수액요법을 실시한다 | 처방에 따라 추가된 수액을 IV 주입하였다. (추가 처방된 수액 처방 기재하기) 처방된 RBC 2pint 수혈간호를 시행하였다 |
적정체액을 확보하기 위해 적절한 양을 섭취해야 한다 |
| 구강간호, 피부간호를 실시한다 | 매 두시간마다 피부간호, 구강간호를 실시하였다 (피부간호 로션도포) (구강간호 젖은거즈 물고있기) (가글 하기) (가습기 사용) 갈증을 호소하여 입에 젖은 거즈를 대어주었다. |
체액이 부족하면 피부와 구강이 건조해진다 |
<간호평가>
"목마름이 사라졌어요"
구강점막이 촉촉하게 관찰됨
구강점막의 건조가 해소됨
I/O가 균형있게 관찰됨( 수치 기재)
혈액검사상 정상범위를 유지하게됨
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