- 분만 3기가 완료된 이후 500ml 이상의 출혈이 있는 경우
- 산후 출혈 3대 원인
①uterine atony ②placental remnant ③birth canal injury
조기 산후출혈 : 분만 후 첫 24시간 동안에 발생
만기 산후출혈 : 24시간이후부터 6주 사이에 발생
1) 임신부의 생리적 적응
- 분만 시의 생리적 출혈에 적응하기 위해 임신 3분기에 임신부 혈장량 42%, 적혈구량 24% 증가하며 평균 체격 여성에서 1-2L 증가
- 출혈 시 생리적 반응
필수기관으로 혈류를 유지하게 하려고 혈관수축이 급격하게 이루어짐
간질액이 모세관으로 유입되어 출혈량의 30%가 채워짐
2) 원인
- 조기 산후출혈 : 자궁이완, 하부 생식기로의 열상(회음부, 질, 자궁경부, 음핵 주위, 음순, 요도 주위, 직장), 상부 생식기로의 열상(광 인대), 하부 요로 열상(방광, 요도), 잔류 임산물(태반, 양막), 침습성 태반 형성(유착태반, 감입 태반, 천공 태반), 자궁파열, 자궁 내번, 응고장애(유전성 획득성)
- 만기 산후출혈 : 감염, 잔류 임산물, 태반부착부위의 퇴축부전, 응고장애
3) 진단
-과도한 혈액 손실의 측정
(1) 육안으로 실혈량 평가 : 소량의 출혈이 지속되어 hypovolemia가 나타남
(2) Blood pressure & Pulse rate
(3) Tilt test
-Bleeding이 있을 때 Hypovolemia를 detect하는 방법
-Recumber position에서는 BP, Pulse가 정상이나, Sitting position에서 측정했을 때, BP가 감소하고 Pulse가 증가하는 경우 저혈압을 시사
-주의사항
:Recumber position에서 이미 저혈압이민 시행 금기
:Conduction anesthesia에 의한 Sympathetic blockage로부터 완전히 회복이 안 된 경우 심각한 출혈 없이도 저혈압이 됨
:정상적으로 혈액량이 증가된 임신부는 상당량의 출혈을 하여야 기립성저혈압이 나타남
(4) Urine flow - 수액 및 수혈 요법 시행 시 가장 중요한 landmark
-주요 장기에 공급되는 혈액량을 반영
-이뇨제 사용의 문제점
:Urine flow와 Renal perfusion의 관련성이 없어짐
:Diuretics의 Venous return이 감소하여 심박출량 감소
:Fulid & electrolyte의 손실
4) 혈액량 감소 쇼크의 관리
-수액과 혈액 보충
·Fluid : crystalloid solution (Lactated Ringer's solution, Whole blood)
·Urine flow : 적어도 > 30ml/hr
·Hematocrit : 30%유지
·다량의 Fluid therapy에도 Urine flow의 개선이 없으면 Central venous pressure를 monitoring하여 더 많은 양의 Fluid투입
·희석성 응고장애 : 출혈이 심한 경우 정질액과 농축적혈구를 투여하면 대개 혈소판 및 용해성 응고인자가 소실되어 희석성 응고장애가 유발
·혈액형 검사와 교차검사
·수혈의 부작용(용혈성 수혈 반응, 수혈관련 급성 폐손상, 세균 감염, 바이러스 감염)
·자가수혈
·적혈구 대체물 : perflurochemicals, liposome-encapsulated hemoglobin, hemoglobin-based oxygen carrier
산과에서 흔히 수혈되는 혈액 성분
|
산물 |
적응증 |
내용물 |
효과 |
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Whole blood |
다량 혈액 부족 |
모든 성분 포함 |
Hct 3-4 vol%/U 증가 |
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PRC |
빈혈 증상 |
적혈구 |
Hb 상승 |
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FFP |
모든 응고인자 결핍 |
모든 응고 인자 |
응고인자 공급 |
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cryoprecipitate |
저섬유소원 혈증 |
Factor8, vWf, 섬유소원, Fibrinogen |
선택응고인자 공급 |
|
혈소판 PC |
혈소판 감소증에 의한 출혈 |
혈소판 |
혈소판 5000-8000/uL 증가 |
5) 시한씨증후군 Sheehan's syndrome
-분만 중 심한 출혈이나 과도한 초기 산후출혈에 의해서 수유장애, 무월경, 유방의 위축, 치모와 액모의 손실, 갑상선기능저하증, 부신피질결핍증 등이 나타남
-CT상 뇌하수체 모양이 비정상적, 터키식안장이 전체 혹은 부분적으로 결손이 있음
6) 분만 제 3기 출혈
-일시적인 태반의 부분 분리에 의해 불가피하게 어느 정도의 출혈 발생
-Duncan mechanism: 태반부착 부위에서의 출혈이 즉시 질 내로 빠져나감
-Schultz mechanism: 태반만출이 완료될 때까지 태반과 양막 뒤에 고여 있음
(1) 태반용수박리술 Technique of manual removal
①적절한 마취 시행 및 소독된 장갑의 착용
②한손으로는 복벽 위로 Uterine fundus를 잡고, 다른 한손을 질 내로 넣은 후 Umbilical cord를 따라 자궁 속으로 넣는다.
③태반의 가장자리를 확인하고, 태반과 자궁벽 사이로 손을 밀어 넣는다.
④이 때 손을 Uterine wall쪽으로 향하게 하여 서서히 태반을 분리한다.
(2) 태반만출 후의 처치
①Uterine fundus를 촉지하여 자궁 수축 여부 파악
②수축이 좋지 않으면 Uterine fundus를 강하게 마사지
-oxytocin or prostaglandin E2투여
-실패 시 Ergonovine, Methylergonovine을 주의하여 투여 → 고혈압 환자에게 methylergonovine 투여는 금기
7) 자궁이완증 Uterine atony
(1)위험요인
-태아거대증 -다태임신 -급속분만 -지연된분만 -융모양막염 -자궁수축이완제, 마취제
(2)처치
Oxytocin
용법 및 용량
-진통 유발시 : 5-10IU mix후 분당 1-2ml, 최대 20ml
-출혈예방시 : 5-10IU 근주나 정주, 필요시 점적 정주(빠른속도)
약리작용 및 효능
-자궁의 평활근에 작용하여 자궁 수축 항진, 혈압 상승 물질을 함유하고 있지 않기 때문에 자간, 고혈압, 신질환시에도 사용가능
-분만을 위한 진통유발, 분만 후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 유산, 인공임신중절 및 제왕절개술(태아만출후)
부작용
-자궁의 과도한 진통, 자궁 파열, 경관열상, 이완출혈, 태아가사, 항이뇨, 부정맥, 혈압강하 또는 상승, 빈맥, 구토, 아나필락시스 반응 등
금기
-아두골반불균형, 자궁의 강한진통, 태아가사상태, 태반조기박리상태, 자궁패혈증, 임신중독증 및 다태임부, 골반협착, 아두전 분만유도, 양수색전증 및 양수 과다증, 진분만 금기인 경우
ervin:methylergometrine maleate 0.2mg, methergine
용법 및 용량
-1회 0.1-0.2mg 정주 또는 1회 0.2mg 피하 또는 근주
약리작용 및 효능
-출혈의 방지 및 치료 (태반만출후, 분만후 출혈, 자궁퇴축 부전, 제왕절개술후, 유산 후 출혈)
부작용
-구역, 구토, 혈압상승 혹은 저하, 흉부압박감, 빈맥, 서맥, 심계항진, 두통, 어지러움, 경련, 태반감돈, 아나필락시스
금기
-임부, 가임부, 분만중, 자간, 분만유도, 아두 만출전, 중증 고혈압, 임신중독증
duratocin:carbetocin 100㎕/ml
용법 및 용량
-100㎕을 1분에 걸쳐 1회 정주
-N/S 10cc MIX 천천히 정주
약리작용 및 효능
-자궁무력증 및 출산 후 출혈 방지
부작용
-구역, 구토, 복통, 두통, 저혈압, 열감, 홍조, 빈맥, 빈혈, 가려움
금기
-유도 분만시, 분만 이전인 임산부, 혈관질환, 간/신질환
nalador : sulprostone 500μg
용법 및 용량
-유산 유도시: 500μg을 혼합하여 점적 정주, 시간당 100μg을 1.7μg/min속도로 10시간까지 정주 , 최대 1500μg
-자궁 출혈시:500μg 혼합하여 정주, 30-120분 내에 500μg을 4-16μg/min속도로정주,최대33μg/min까지증가
약리작용 및 효능
-치료목적의 유산유도 및 태아 자궁 내 사망 시 분만유도
-출산 후 이완성 자궁 출혈
부작용
-구역, 구토, 위경련, 두통, 기관지 수축, 서맥, 심근경색, 혈압강하, 자궁파열, 혼수, 체온상승
금기
-심부전, 중증 고혈압, 당뇨병, 뇌경련, 녹내장, 갑상선 중독증, 부인과적 감염, 혈관질환, 자궁 수술병력, 유도분만, 간질병력
cytotec : misoprostol200μg(프로스타글라딘 E1)
용법 및 용량
-소화성 궤양:1일 3회 1T씩 경구 투여
-자궁 출혈 시:출혈정도에 따라 2-4T rectal insert
-자궁 경부 숙화 : 25μg-50μg을 생리식염수로 녹여 자궁 경부 주위에 발라줌(경부 숙화를 위한 목적으로 최근에는 사용하고 있지 않다)
약리작용 및 효능
-소화성 궤양 용제
-자궁 출혈 방지, 자궁 경부숙화와 유도분만
부작용
-고열, 자궁 파열, 과도한 자궁 수축, 빈번한 자궁 수축, 고혈압, 자간전증
금기
-임부 또는 가능성 있는 환자
*위의 방법 실패 시 다음의 조치를 취함
a. Bimanual uterine compression
b. 다른 의료인에게 도움을 청한다
c. 2개 이상의 IV route를 확보하여 oxytocin, Blood를 동시에 투여할 수 있도록 준비
d. 수혈 시작
e. Uterine cavity내의 잔류 태반이나 열상의 유무 확인
f. 자궁 경부와 질의 검진
g. Foley catheter를 삽입하여 urine output 추적 관찰
외과적 치료(내과적 치료로 성공하지 못하는 경우)
a.자궁동맥 결찰술 (uterin artery ligation)
자궁동맥 상행분지 양쪽을 chromic catgut으로 suture, 자궁난소인대와 자궁 사이 접합부위 상부와 자궁절개부위 바로 아래 부위에서 결찰
b.내장골동맥 결찰술 internal iliac artery ligation
:동맥을 노출시켜 정맥과 분리한 후 단단히 결찰
c.uterine compression suture
d.uterine packing
-30ml balloon이 되는 24Fr 도뇨관을 자궁내부로 삽관하여 60-80ml 식염수를 채움
▷출혈이 감소하면 삽관은 12-24시간 후에 제거
-자궁이나 골반을 직접 gauze로 충전하는 곳으로 자궁저부의 양쪽을 대칭적으로 출혈이 고이지 않도록 빈 공간이 없도록 메꾸어야 함
e.자궁적출술 Hystrectomy
-보전적방법으로 출혈이 멈추지 않는 경우
